I.P.S.I.A. “ G. VALLAURI” Carpi / Data ___________ INSEGNANTE ________________

AREA DI RACCOLTA:
ARANCIO	BLU
GIALLO	VIOLA
(barrare il colore dell’area di raccolta)
CLASSE___________ PIANO/AULA _____________
A) n° ALLIEVI DELLA CLASSE __________________
B) n° ASSENTI _______________________________
C) n° PRESENTI ______________________________
D) n° DISPERSI _______________________________

Nomi dispersi:	1) ___________________________	2) _______________________________
	3) ___________________________	4) ______________________________

 

E) n ° FERITI	_________
Nomi feriti:	1) ____________________________________	2) _______________________________
	3) ____________________________________	4) _______________________________

Dalla prova di controllo risulta: A = B + C + D + E ? SI o NO (barrare si o no)

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N° ALUNNI DI ALTRE CLASSI _________
1) ___________________	3) ___________________	5) _____________________
2) ___________________	4) ___________________	6) _____________________

FIRMA DI AVVENUTA CONSEGNA AL COORDINAMENTO ______________________

FIRMA DI AVVENUTA RICEZIONE COORDINAMENTO _________________________